Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä
Gynekologia

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä

Tämä artikkeli on tarkoitettu Lääketieteen ammattilaiset

Ammattimaiset referenssituotteet on suunniteltu terveydenhuollon ammattilaisille. Niitä kirjoittavat Yhdistyneen kuningaskunnan lääkärit ja ne perustuvat tutkimustietoihin, Yhdistyneen kuningaskunnan ja Euroopan suuntaviivoihin. Saatat löytää yhden terveysartikkelit käytännöllisempi.

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä

  • synnyssä
  • Luokitus
  • epidemiologia
  • esittely
  • tutkimukset
  • johto
  • komplikaatiot
  • ennaltaehkäisy

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä (OHSS) on vakavin seuraus ovulaation indusoinnista osana apuvälineitä.

Se voi tapahtua munasarjojen stimuloinnin jälkeen superovulaatioksi lääkkeiden, kuten ihmisen koriongonadotropiinin (hCG) ja ihmisen menopausaalisen gonadotropiinin kanssa. Se on harvinaista klomifeenin kanssa lukuun ottamatta monirakkulan munasarjojen oireyhtymää (PCOS).

Monet naiset, joilla on OHSS, näkyvät lääkäriin, jotka eivät tunne tilannetta. Tämä johtuu siitä, että avustettu käsityshoito tapahtuu usein sairaaloiden ulkopuolella ja myös siksi, että vakava OHSS on harvinaista. Koulutus ja hyvä viestintä ovat erityisen tärkeitä turvallisen ja tehokkaan hoidon tarjoamisessa naisille, joilla on OHSS.[1]

synnyssä[2, 3]

Munasarjat voivat muodostaa 20 follikkelia tai enemmän ja turvota sen jälkeen, kun hCG: n seerumitasot ovat lisääntyneet. OHSS on systeeminen sairaus. Vasoaktiiviset välittäjät vapautuvat hyperstimuloiduista munasarjoista, mikä lisää kapillaariperäisyyttä. Tämä aiheuttaa nesteen siirtymisen suonensisäisestä osastosta kolmansiin avaruusosastoihin, kuten peritoneaalisiin tai rintaonteloihin. Sairaudet ja jopa kuolleisuus voivat sitten johtua effuusioista (perikardiaaliset, pleuraaliset, askites), hemokonsentraatiot (jotka aiheuttavat lisääntynyttä tromboosin ja koagulopatian riskiä) sekä maksan tai munuaisten vajaatoiminnan.

Luokitus[1, 4]

OHSS voidaan luokitella lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi. Vaikka lievät tapaukset ovat yleisiä ja niillä ei välttämättä ole kliinistä merkitystä, vakavat tapaukset voivat olla hengenvaarallisia.

Arvosana ja siihen liittyvät kliiniset ominaisuudet
Lievä OHSS
  • Vatsan turvotus.
  • Lievä vatsakipu.
  • Munasarjan koko on yleensä 8 cm.
Kohtalainen OHSS
  • Kohtalainen vatsakipu.
  • Pahoinvointi ± oksentelu.
  • Ultraäänitodistus ascitesista.
  • Munasarjan koko on yleensä 8-12 cm.
Vaikea OHSS
  • Kliiniset askiitit (joskus hydrotoraksia).
  • Oliguria.
  • Haemokonsentraation hematokriitti ›45%.
  • Hypoproteinemia.
  • Munasarjan koko on yleensä ›12 cm.
Kriittinen OHSS
  • Jännittävä askites tai suuri hydrotorax.
  • Hematokriitti ›55%.
  • Valkosolujen määrä ›25 x 109/ L.
  • Niukka-anuria.
  • Tromboembolia.
  • Aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS).

epidemiologia[1, 4]

  • Huolellisesta seurannasta huolimatta lievää astetta OHSS: ää esiintyy jopa 33%: ssa in vitro -hedelmöitymisjaksoista.
  • Kohtalainen aste esiintyy 3-6%: ssa hoitosykleistä, mutta voi olla korkeampi korkean riskin naisilla.
  • Se voi olla vakava 0,1-2%: ssa IVF-sykleistä.

Riskitekijät[2, 4]

  • PCOS.
  • Alle 30-vuotiaat.
  • Nopeasti nouseva estrogeenitaso ja suuri määrä follikkeleita.
  • HCG: n käyttö luteaalivaiheen tueksi.
  • Matala paino.

esittely

OHSS-diagnoosi perustuu kliinisiin kriteereihin, ja siksi lääkärin tulee olla tietoinen oireista:[1]

  • Oireet voivat alkaa 24 tunnin kuluessa hCG: n antamisesta, mutta niistä tulee vakavia 7-10 päivän kuluttua.
  • Turvotus on usein ensimmäinen oire johtuen lisääntyneestä munasarjojen koosta lievissä tapauksissa tai astian aiheuttamasta vakavista tapauksista. Saattaa olla kipua.
  • 1%: n tai 2%: n tapauksista, joissa munasarjoja on hyvin laajennettu, potilas on sairas vakavalla kipu, pahoinvointi ja oksentelu.
  • Voi olla myös pleura-effuusiota, jossa neste kulkee vatsasta pleuraaliseen.
  • Nesteen ekstravasaatio voi aiheuttaa veren kon- sentraatiota ja hyperkoaguloituvuutta tromboosin riskillä.
Jos IVF-hoitoa saavalla naisella on vakava turvotus, pahoinvointi ja oksentelu, hengenahdistus ja virtsan väheneminen, tarvitaan kiireellistä arviointia sairaalassa.

tutkimukset

Munasarjojen huolellinen seuranta ultraäänellä hoidon aikana on pakollista. Follikkelien kasvunopeus mitataan ja hoito leikataan, jos stimulaatio tuntuu liialliselta. Vaikeassa OHSS: ssä tutkimukset ovat:

  • Munasarjojen ja vatsan ultraääni nestettä varten. Mahdollinen riski tässä tilassa on munasarjan vääntyminen ja ultraäänitutkimus voi ehdottaa tätä.
  • FBC, koska saattaa esiintyä hemokonsentraatiota. Vakavat havainnot ovat hematokriitti yli 45% ja valkosolujen määrä yli 15 x 109/ L.
  • U&E ja kreatiniini, koska munuaisten toiminta saattaa heikentyä.
  • Koagulointinäyttö.
  • LFT.
  • CXR ja lateraalinen (mahdollisen pleura-effuusion arvioimiseksi).
  • Vatsan ympärysmitan mittaaminen päivittäin.

johto[1, 4]

Johto on olennaisesti tukeva, kunnes ehto ratkaisee itsestään. Tähän liittyy usein monialainen lähestymistapa, ja sen olisi noudatettava sovittuja pöytäkirjoja.

Tällä hetkellä riskejä seurataan veren estrogeenien ja ultraäänitarkistusten avulla, vaikka Cochrane-tarkastelu osoittaa, että se on todennäköisesti riittävä valvomaan vain skannauksia.[3]Jos veren estrogeenit ja ultraäänitutkimukset osoittavat suurta vakavan OHSS-riskin riskiä, ​​hCG: tä ei pidä antaa. Munien kerääminen ja hedelmöittäminen voi tapahtua, mutta kaikki elinkelpoiset alkiot on jäädytettävä. Tuoreen alkionsiirron ei pitäisi tapahtua kyseisessä syklissä, mutta jäädytetty alkionsiirto voi tapahtua myöhemmässä käsittelyjaksossa. Cochrane-tarkastelu ei tukenut rutiininomaisen pakastamisen eikä tuoretta siirtoa rutiininomaisesti.[5]”Rannikko” on termi, jota käytetään estämään gonadotropiinin stimulaatio ja jatkamaan agonistien tukahduttamista, kunnes estrogeenitasot laskevat hyväksyttäviin arvoihin ennen munien keräämistä. Vuoden 2011 Cochrane-katsauksessa ei löytynyt mitään näyttöä siitä, että tämä strategia hyödyttäisi.[6] Muissa arvioinneissa on kuitenkin havaittu heikkoja todisteita siitä, että risteily voi vähentää vakavan OHSS: n esiintyvyyttä.[7]

Lievän tai kohtalaisen tapauksen hoito

  • Analgeesia tulisi käyttää parasetamolin ja / tai opiaattien muodossa. Ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (tulehduskipulääkkeitä) tulee välttää.
  • Varhaisraskauden aikana turvallisena pidettäviä antiemeettejä tulisi käyttää tarvittaessa.
  • Naisia ​​on kannustettava lisäämään suun kautta otettavia nesteitä ja juoda heidän janonsa mukaan.
  • Kun yhteisöä hoidetaan, naisia ​​on seurattava 1-2 päivän välein ja heille on ilmoitettava oireista, joiden pitäisi välittömästi arvioida.
  • Kohtuullisissa tapauksissa sairaalaan pääsy tromboprofylaksiaan ja seurantaan voi olla järkevää.

Vakavien tapausten hallinta

  • Voimme tarvita intensiivistä hoitoa.
  • Nesteen tasapainon tarkka seuranta on tarpeen. Laskimonsisäisiä (IV) nesteitä tulee käyttää, jos nestettä ei voida ylläpitää suun kautta. Annetaan kolloidia, kuten albumiinia, jos nainen intensiivisestä IV-nesteen sisääntulosta huolimatta pysyy nestemäisenä.
  • Elektrolyytit vaativat huolellista seurantaa - hyponatremia on yleinen.
  • Diureetteja tulee välttää.
  • Askites- tai keuhkopussinpoisto voi lievittää oireita.
  • Tarvitaan intensiivistä seurantaa (kuten "Tutkimukset" -osiossa edellä), jotta komplikaatioita, kuten akuuttia munuaisvaurioita (AKI), tromboembolia, perikardiaalista effuusiota ja ARDS: ää, diagnosoidaan varhaisessa vaiheessa ja hoidetaan asianmukaisesti.

komplikaatiot

  • Tromboembolia.
  • ARDS.
  • AKI.
  • Munasarjan vääntö.

Kuolema on tapahtunut, mutta se on harvinaista.

ennaltaehkäisy[2, 7]

OHSS on iatrogeeninen tila ja suuria määriä strategioita on tutkittu esiintyvyyden vähentämiseksi. Riskejä vähentäviä tekniikoita ovat:

  • Yksilölliset stimulaatiotilat riippuvat riskikerrostuksesta. Gonadotropiinin vaiheittaiset hoito-ohjelmat.
  • Gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) agonistien käyttö hCG: n sijaan ovulaation liipaisimena. Tämän on osoitettu vähentävän OHSS: ää, mutta myös vähentävät elävien syntyvyyttä.[8](Elävän syntyvyyden vähentäminen, jos alkio on jäädytetty ja sitä ei käytetä kyseisessä syklin aikana, tai luovuttajan ja vastaanottajan IVF-sykleissä.)
  • Alkioiden jäädyttäminen ja istuttaminen toiseen sykliin. Itse asiassa tämä ei vähennä riskiä merkittävästi, mutta yhdessä GnRH: n käytön kanssa agonistit poistavat sen käytännössä.[5]
  • Progesteronin käyttö hCG: n sijaan luteaalifaasin tueksi. Tämä pienentää merkittävästi riskiä.[9]
  • Metformiinin käyttö naisilla, joilla on PCOS. Tämän on havaittu vähentävän OHSS: n riskiä, ​​mutta ei paranna eläviä syntyvyyksiä.[10]
  • Kabergoliinin käyttö naisilla, joilla on suuri riski, hCG-antamisen päivästä alkaen.[11]Cabergoliini on dopamiiniantagonisti, joka pienentää verisuonten läpäisevyyden lisääntymisriskiä ja on osoitettu suojaavan kohtalaisen OHSS: ää naisilla, joilla on suurempi riski.
  • GnRH-antagonistien käyttö endogeenisen gonadotropiinin vapautumisen vähentämiseksi naisilla, joilla on suuri riski. Pitkien GnRH-agonistiprotokollien yhteydessä on osoitettu olevan OHSS: n väheneminen vaikuttamatta eläviin syntyvyyteen.[12]
  • Hydroksietyylitärkkelyksen (HES) infuusioiden käyttö plasman laajennuksena ehkäisevästi naisilla, joilla on suuri riski.[13]

Tutkittuja tekniikoita, mutta tehokkuuden todettiin puuttuvan, ovat:

  • Albumiinin ennaltaehkäisevät infuusiot.[13]
  • Rannikko (gonadotropiinien pidättäminen, kuten yllä on kuvattu).[6]
  • Rekombinantti- ja virtsan gonadotropiinien käyttö ei vaikuta vaikuttavan kumpaakaan tavalla.
  • Aromataasin estäjät naisilla, joilla on PCOS.[14]

Löysitkö nämä tiedot hyödyllisenä? Joo ei

Kiitos, lähetimme juuri kysely-sähköpostiviestin vahvistaaksesi asetukset.

Lisää lukemista ja viittauksia

  • Hedelmällisyys - hedelmällisyysongelmista kärsivien henkilöiden arviointi ja hoito; NICE-ohjaus (helmikuu 2013, päivitetty elokuuta 2016)

  • Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän hoito; Synnytyslääkärien ja Gyekologien Royal College (2016)

  1. Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän hoito; Synnytyslääkärit ja Gynecologists Royal College (2006)

  2. Smith V, Osianlis T, Vollenhoven B; Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän ehkäisy: Katsaus. Obstet Gynecol Int. 20152015: 514159. doi: 10.1155 / 2015/514159. Epub 2015 toukokuu 14.

  3. Kwan I, Bhattacharya S, Kang A et ai; Inhimillisen lisääntymisen stimuloitujen syklien seuranta (IVF ja ICSI). Cochrane-tietokanta Syst Rev. 2014 elokuu 248: CD005289. doi: 10.1002 / 14651858.CD005289.pub3.

  4. Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän diagnosointi ja hoito; Synnytyslääkärit ja Gynecologists (SOGC) ja Kanadan hedelmällisyys- ja andrologiayhdistys (CFAS) (marraskuu 2011)

  5. D'Angelo A, Amso N; Embryo-jäädytys munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän estämiseksi. Cochrane-tietokanta Syst Rev. 2007 heinä 18 (3): CD002806.

  6. D'Angelo A, Brown J, Amso NN; Gonadotropiinien pidättäminen munasarjojen hyperstimulaation oireyhtymän estämiseksi. Cochrane-tietokanta Syst Rev. 2011 15. kesäkuuta (6): CD002811. doi: 10,1002 / 14651858.CD002811.pub3.

  7. Corbett S, Shmorgun D, ​​Claman P, et ai; Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän ehkäisy. J Obstet Gynaecol Can.2014 Nov36 (11): 1024-36.

  8. Youssef MA, Van der Veen F, Al-Inany HG, et ai; Gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonisti verrattuna HCG: hen oosyyttien laukaisemisessa antagonistia tukevassa lisääntymistekniikassa. Cochrane-tietokanta Syst Rev. 2014 lokakuu 3110: CD008046. doi: 10,1002 / 14651858.CD008046.pub4.

  9. van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, et ai; Luteaalivaiheen tuki apuvälineille. Cochrane-tietokanta Syst Rev. 2011 5. lokakuuta (10): CD009154. doi: 10.1002 / 14651858.CD009154.pub2.

  10. Tso LO, Costello MF, Albuquerque LE, et ai; Metformiinihoito ennen IVF: n tai ICSI: n aikana ja sen aikana naisilla, joilla on polysystinen munasarjasyndrooma. Cochrane-tietokanta Syst Rev. 2014 marraskuu 1811: CD006105. doi: 10.1002 / 14651858.CD006105.pub3.

  11. Tang H, Hunter T, Hu Y, et ai; Cabergoliini munasarjojen hyperstimulaation oireyhtymän ehkäisemiseksi. Cochrane Database Syst Rev. 2012 helmikuu 152: CD008605. doi: 10.1002 / 14651858.CD008605.pub2.

  12. Al-Inany HG, Youssef MA, Aboulghar M, et ai; Gonadotropiinia vapauttavan hormonin antagonistit avustavaan lisääntymistekniikkaan. Cochrane-tietokanta Syst Rev. 2011 11. toukokuuta (5): CD001750. doi: 10,1002 / 14651858.CD001750.pub3.

  13. Youssef MA, Al-Inany HG, Evers JL, et ai; Laskimonsisäiset nesteet vakavan munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän ehkäisemiseksi. Cochrane-tietokanta Syst Rev. 2011 helmikuu 16 (2): CD001302. doi: 10.1002 / 14651858.CD001302.pub2.

  14. Franik S, Kremer JA, Nelen WL, et ai; Aromataasi-inhibiittorit subfertileille naisille, joilla on polysystinen munasarjasyndrooma. Cochrane-tietokanta Syst Rev. 2014 helmikuu 242: CD010287. doi: 10.1002 / 14651858.CD010287.pub2.

hypoparatyreoosi