Unettomuus

Unettomuus

Tämä artikkeli on tarkoitettu Lääketieteen ammattilaiset

Ammattimaiset referenssituotteet on suunniteltu terveydenhuollon ammattilaisille. Niitä kirjoittavat Yhdistyneen kuningaskunnan lääkärit ja ne perustuvat tutkimustietoihin, Yhdistyneen kuningaskunnan ja Euroopan suuntaviivoihin. Saatat löytää Unettomuus (huono nukkuminen) artikkeli hyödyllisempi, tai joku muu terveysartikkelit.

Unettomuus

  • epidemiologia
  • etiologia
  • Arviointi
  • johto
  • Unettomuuden komplikaatiot

Normaalit unen vaatimukset vaihtelevat suuresti, eikä normaalia määritellä tavallista.[1]Tarvittavan unen määrä yleensä pienenee iän myötä. Unettomuus on unen epätyydyttävä tila joko unen alkaessa, unen ylläpidossa tai varhaisessa heräämisessä. Koska se on häiriö, joka myöhemmin heikentää päivittäistä hyvinvointia ja subjektiivisia kykyjä ja toimintaa, sitä kutsutaan "24 tunnin häiriöksi".[2]Se on subjektiivinen tila. Unettomuus voi liittyä väsymykseen, mielialahäiriöihin, ihmissuhteiden ongelmiin, ammatillisiin vaikeuksiin ja elämänlaadun heikkenemiseen. Se vaikuttaa kielteisesti sekä fyysiseen että henkiseen terveyteen.[3, 4]

epidemiologia[2]

  • Arviot unettomuudesta vaihtelevat käytetyn määritelmän mukaan.Sen uskotaan vaikuttavan noin kolmannes Yhdistyneen kuningaskunnan väestöstä.[1, 5]
  • Naisten levinneisyys on 1,5-2 kertaa suurempi kuin miehillä.
  • Unettomuus on pitkäaikainen häiriö, ja monilla ihmisillä on ollut unettomuus yli kaksi vuotta.
  • Noin puolet diagnosoidusta unettomuudesta liittyy psykiatriseen häiriöön.
  • Miehillä ja naisilla esiintyvyys lisääntyy ikääntyessään.

etiologia[1]

Unettomuus voidaan luokitella seuraavasti:

  • Lyhytaikainen - alle neljän viikon kesto.
  • Pitkäaikainen tai pysyvä - kestää yli neljä viikkoa.

Se voidaan myös luokitella seuraavasti:

  • Ensisijainen - ei tunnistettavissa olevaa syytä. Poissulkemisen diagnoosi. Laskee 15-20% pitkäaikaisesta unettomuudesta.
  • Toissijainen - kun se on oire tai liittyy muihin olosuhteisiin.

Toissijainen unettomuus voi johtua:

Muut unihäiriöt

  • Uniapnea.
  • Circadian-rytmihäiriöt: unihäiriöt, jotka johtuvat vuorokausirytmien ja tarvittavan unihälytyksen välillä. Nämä voivat joskus johtua elämäntapasta, joka on ristiriidassa sisäisen kellon kanssa. Vaihtotyö ja jet-viive ovat yleisiä syitä.[6]
  • Parasomniat - epätavalliset jaksot, unen aikana esiintyvät käyttäytymiset tai häiriöt, jotka häiritsevät potilasta tai muita - esim. Painajaiset, yökauhut, uniwalking, unen puhuminen, raajojen liikkumisen häiriöt, levottomat jalat -oireyhtymä.
  • Narkolepsia.

Stressi

  • Tilanne:
    • Ihmissuhteet
    • Taloudelliset ongelmat
    • Akateeminen stressi
    • Työhön liittyvä stressi
    • Lääketieteelliset huolet
  • Melu stressi

Psykiatrinen comorbidity

  • Masennus ja kaksisuuntainen mielialahäiriö.
  • Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö.
  • Paniikkihäiriö.
  • Post-traumaattinen stressihäiriö.
  • Paranoia ja skitsofrenia.

Lääkitys ja aineen väärinkäyttö

  • Alkoholia.
  • Kofeiini.
  • Virkistyslääkkeet.
  • Nikotiinia.
  • Huumeiden vetäytyminen - esim. Unilääkkeet, alkoholi (vähentää aikaa nukkumaan, mutta häiritsee sitä myöhemmin yöllä).
  • Krooninen bentsodiatsepiinin väärinkäyttö.
  • Jotkut masennuslääkkeet, erityisesti selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ja monoamiinioksidaasin estäjät (MAOI).
  • Sympatomimeetit - salbutamoli, salmeteroli, teofylliini, pseudoefedriini.
  • Kortikosteroidit (sekoitus).
  • Antihypertensiiviset, beetasalpaajat, kalsiumkanavasalpaajat.
  • Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID).

Lääketieteellinen vieroitus

  • Liikehäiriöt - esim. Levottomat jalat -oireyhtymä, Parkinsonin tauti, aivoverisuonisairaus.
  • Hengityselinten ja sydämen häiriöt - esim. Angina, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), astma; kipu, hengenahdistus tai yskä.
  • Kipu - esim. Nivelrikko, nivelreuma, vamma, päänsärky, fibromyalgia.
  • Ruoansulatuskanavan sairaus - esim. Refluksointi, ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS).
  • Nocturia - esim. Hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu, diabetes tai diabetes insipidus, diureetit.
  • Inkontinenssin.
  • Alzheimerin tauti.
  • Endokriiniset - esim. Hypertroidia (hikoilu).
  • Perimenopausaaliset oireet.
  • Muut fyysiset oireet - esim. Kutina, jalkakrampit.

Fysiologiset tekijät

  • Huono unihygienia - esim. Kofeiini, päiväsaika, stimulaatio ennen nukkumaanmenoa.
  • Huono nukkumisympäristö - esim. Melu, valo.

Arviointi[1, 7]

  • Huolellinen historia mahdollisen taustalla olevan syyn aikaansaamiseksi.
  • Fyysinen ja psykologinen tutkimus voi olla hyödyllistä mahdollisen taustalla olevan syyn tunnistamiseksi. Lisätutkimuksia voidaan myös osoittaa - esim. Veren hyytymirauhasen ja alhaisen ferriittitason testit, jotka voivat liittyä levottomien jalkojen oireyhtymään.
  • Nukkumispäiväkirjat: ne antavat tietoa unen kuviosta ja niitä tulisi säilyttää vähintään kaksi viikkoa. Potilaiden tulee kirjata nukkumaan menoaika ja nousuaika, aika, jolloin he saavat nukkua, kuinka monta kertaa he heräävät yöllä, päivittäinen väsymys ja nielut, ateriat, alkoholin ja kofeiinin saanti sekä unen laadun luokitus. Sleep-päiväkirjat voivat usein tunnistaa unen suuntaukset tai vallitsevat unen kuviot. Sleep-päiväkirjoja voidaan käyttää lähtökohtana unettomuuden hallintaan ja edistymisen seurantaan. Esimerkki unen päiväkirjasta on saatavilla American Academy of Sleep Medicine -sivustolta.[8]
  • Polysomnografia (yön lepotutkimus): tämä mittaa aivojen ja lihasten aktiivisuutta ja arvioi happisaturaatiota yön yli. Sitä voidaan käyttää uniapnean ja raajojen liikkumisen häiriöiden tai levottomat jalat -oireyhtymän vahvistamiseen.

johto

Hoito on tarkoituksenmukaista, kun unettomuus aiheuttaa merkittävää henkilökohtaista hätää tai merkittävää arvonalentumista.[2]Henkilöt, joita asia koskee, tavallisesti kuulevat lääkärit, usein odottaen nukkuvaa tablettia. Vuonna 2012 annettiin unohtumattomille lääkkeille 16 miljoonaa reseptiä.[9]Bentsodiatsepiinireseptit laskevat, kun temazepamin lääkemääräykset vähenevät lähes 10% vuosien 2002 ja 2012 välillä, ja melatoniinin reseptit ovat kasvaneet 30% samalla ajanjaksolla. Lääkkeiden turvallisuutta käsittelevä valiokunta (joka on nyt osa ihmisille tarkoitettuja lääkkeitä käsittelevää valiokuntaa), lääkkeiden ja terveydenhuollon tuotteiden sääntelyvirasto (MHRA) ja Royal College of Psychiatrists ovat jo pitkään ilmoittaneet, että hypnoottisia lääkkeitä olisi rajoitettava pienimpään teholliseen annokseen. mahdollisimman lyhyessä ajassa, enintään neljän viikon hoitojaksolla, ja vältettävä mahdollisuuksien mukaan vanhuksilla.[10, 11]

Hallitse taustalla olevaa syytä, jos sellainen on tunnistettu. Jos diagnoosista ilmenee epävarmuustekijöitä tai jos on havaittu turvallisuusongelmia (esim. Liiallinen päiväunetus tai loukkaantumisia aiheuttava parasomnia), potilaan viittaus uneen asiantuntijan suorittamaan arviointiin on osoitettu.

Sleep-hygieniasuositukset[1, 7]

  • Noin 30% primaarisesta unettomuudesta kärsivistä potilaista parantaa pelkän unihygienian neuvoja.
  • Rajoita kofeiinia yhdelle kupilliselle kahville aamulla, välttäkää alkoholia ja savukkeita yöllä ja vähennä tai estä muita aineita, jotka voivat vaikuttaa nukkumaan.
  • Vältä nappingia päivän aikana.
  • Säännöllinen päivittäinen liikunta voi auttaa parantamaan unta, mutta liikuntaa myöhään illalla tulisi välttää.
  • Neuvoa tekemään vain hiljaisia ​​ja rentouttavia aktiviteetteja ennen nukkumaanmenoa. Raskaita aterioita juuri ennen nukkumaanmenoa tulisi välttää, mutta kevyt välipala voi olla hyödyllistä.
  • Varmista, että nukkumaan menevä ympäristö on mukava ja auttaa nukkumaan.
  • Tietokoneiden käyttäminen: tietokoneen näytön katsominen ennen nukkumaan menoa saattaa viivästyttää lepotilan alkamista.
  • Kellon katsominen heräämisen aikana voi lisätä turhautumista heräämisen aikana ja siten edelleen viivästyttää unta.
  • On suositeltavaa rajoittaa niiden kokonaiskestoa sängyssä arvioidun kokonaiskeston ajan.
  • Käytä sänkyä / makuuhuonetta vain nukkumaan ja seksuaaliseen toimintaan.
  • Nousta sängystä joka päivä samaan aikaan. Vältä "valehtelua" levottoman yöunen jälkeen.

Kognitiivisen käyttäytymisen hoito (CBT)[1, 2]

  • CBT-pohjainen hoito krooniselle unettomuudelle, mukaan lukien unihäiriö ja ärsykkeen hallinta, on tehokas ja sitä olisi tarjottava potilaille ensilinjan hoitona joko yksin tai pieninä ryhminä. Potilaat tulisi siirtää psykologisiin palveluihin parantamalla psykologisia hoitoja (IAPT).
  • CBT: n on todettu olevan yhtä tehokas kuin reseptilääkkeet kroonisen unettomuuden lyhytaikaiseen hoitoon.
  • CBT: n hyödylliset vaikutukset voivat kestää paljon aktiivisen hoidon päättymisen jälkeen.

Järjestelmällisillä katsauksilla on osoittautunut tehokkuus unettomuuskäyttäytymisessä.[12, 13]Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että unettomuuden käyttäytymishoito, joka koostuu yksilöllisistä käyttäytymisohjeista, jotka toimitettiin kahdessa interventioistunnossa ja kahdessa puhelinsoitossa, tarjosi yksinkertaisen, tehokkaan ja kestävän toimenpiteen krooniselle unettomuudelle iäkkäillä aikuisilla.[14]

Farmakologiset hoidot[1, 2]

Farmakologista hoitoa on mahdollisuuksien mukaan vältettävä pitkäaikaisen unettomuuden hoidossa.

Bentsodiatsepiinit ja "Z-lääkkeet"

  • Tällä hetkellä kaupan olevat hypnoottiset lääkkeet edistävät tehokkaasti unta lyhyellä aikavälillä, mutta niiden pitkäaikaisesta tehokkuudesta on vain vähän todisteita, ja on olemassa vakavia huolenaiheita riippuvuuden riskistä, kun näitä lääkkeitä käytetään tällä tavalla.
  • Z-lääkkeet (zopikloni, zaleploni, zolpideemi) ja lyhytvaikutteiset bentsodiatsepiinit (nitrasepaami, lopatsolaami, lormetatsepaami, tematsepaami) ovat tehokkaita unettomuuden kannalta.
  • Turvallisuuteen (haittatapahtumiin ja siirrettäviin vaikutuksiin) liittyvät ongelmat ovat vähemmän ja vähemmän vakavia käyttämällä lääkkeitä, joilla on lyhyt puoliintumisaika. Nitrasepaami toimii kauemmin kuin lopatsolaamilla, lormetatsepaamilla ja tematsepaamilla, ja näin ollen se lisää todennäköisemmin "krapulan" vaikutuksia seuraavana päivänä, ja toistuvat annokset saattavat kumuloitua. Kuitenkin ne eivät todennäköisesti aiheuta vieroitusilmiöitä kuin lyhytvaikutteiset bentsodiatsepiinit. Diatsepamia (pitkävaikutteista) käytetään joskus yhtenä yönä annettuna unettomuuteen liittyvän ahdistuksen hoitoon.[15]
  • Terveyden ja terveydenhuollon huippuyksikkö (NICE) suosittelee, että Z-lääkkeitä ja lyhyempiä bentsodiatsepiineja ei voida erottaa kliinisesti, jotta halvin lääke olisi käytettävä - tavallisesti temazepam. NICE ehdottaa vain siirtymistä toiseen hypnoottiseen aineeseen vain, jos kyseiselle lääkkeelle kehittyvät sivuvaikutukset kehittyvät. Z-luokan lääkkeiden välisestä siirtymisestä ei ole näyttöä.[16]

Melatoniini
Pitkäaikainen vapautuminen melatoniinilla parantaa unen puhkeamista ja laatua yli 55-vuotiailla potilailla, joilla on pysyvä unettomuus.[17]Suositeltu aloitusjakso on kolme viikkoa, ja jos se on tehokas, sitä voidaan käyttää enintään kymmenen viikkoa.[1]

masennuslääkkeet
Masennuslääkkeiden tehosta unettomuudessa on vain vähän todisteita. Masennuslääkkeet saattavat vaikuttaa moniin aivojen reseptoreihin ja niillä on pidempiä siirtovaikutuksia kuin perinteiset hypnoottiset lääkkeet - masennuslääkkeet liittyvät lisääntyneisiin tieliikenneonnettomuuksien riskeihin varsinkin masennuksen alkuvaiheessa. Pieniä annoksia sisältävän amitriptyliinin käyttöä unettomuuden suhteen ei ole olemassa kontrolloituja tutkimuksia, mutta sitä käytetään laajalti tällä tavalla ensihoidossa.[18]

psykoosilääkkeet
Aiemmin rauhoittavia antipsykoottisia aineita käytettiin unettomuuteen, mutta huolenaihe niiden sydämen turvallisuudesta estää niiden käytön. Epätyypillisiä psykoosilääkkeitä, erityisesti olantsapiinia ja ketiapiinia, käytetään toisinaan unen parantamiseen, mutta tehokkuustiedot ovat epäselvät.[19]Haittavaikutukset ovat yleisiä.

Sedating antihistamiinit
Näillä on rajoitettu rooli psykiatrisessa ja perusterveydenhuollon käytännössä unettomuuden hoidossa. Hydroksiini ja prometatsiini voivat olla rauhoittavimpia, mutta pitkät puoliintumisajat voivat johtaa krapulan vaikutukseen. Difenhydramiinia ostetaan laajalti tiskiltä, ​​mutta hyvästä todisteesta tehokkuudesta puuttuu ja rebound-unettomuus voi ilmetä pitkäaikaisen käytön jälkeen.[18, 20]

Rohdosvalmisteet
Valerianilla ja muilla kasviperäisillä lääkkeillä on hyvin vähän todisteita tehokkuudesta, eikä niitä suositella.[21]

varoitukset

  • Hypnoottiset lääkkeet: liittyvät toleranssiin, riippuvuuteen, vieroitusoireyhtymään ja rebound-unettomuuteen lopettamisen yhteydessä.[7]Tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että riippuvuus (toleranssi / vetäytyminen) ei ole väistämätöntä hypnoottisen hoidon aikana jopa yhden vuoden ajan joillakin lääkkeillä, mukaan lukien zolpideemi.[2]Lyhyt interventio perushoidossa, kuten yksi kirje tai kuuleminen, on osoittanut vaikuttavan hypnoottisten lääkkeiden pitkäaikaisen käytön vähentämiseen.[22]Katso erillinen artikkeli Bentsodiatsepiinin riippuvuus.
  • Vanhukset: ovat suurimmillaan vaarassa kehittyä ataksia, hämmentyä ja / tai laskea hypnoottisen hoidon vuoksi, koska ne eliminoivat lääkkeet hitaammin, ovat herkempiä keskushermoston masennukselle ja todennäköisemmin käyttävät mahdollisesti vuorovaikutuksessa olevia lääkkeitä. Pitkävaikutteisten bentsodiatsepiinien ja joidenkin Z-lääkkeiden käyttö näyttää liittyvän lisääntyneeseen lasku- ja lonkkamurtumariskiin iäkkäillä potilailla. Yli 60-vuotiaiden sedatiivisen käytön riskejä ja hyötyjä tutkiva meta-analyysi havaitsi, että haittatapahtumien riski ylittää unen laadun marginaalisen paranemisen. Tämä on erityisen merkittävää, jos potilaalla on ylimääräisiä riskitekijöitä kognitiivisiin tai psykomotorisiin haittavaikutuksiin.[23]
  • lapset: hypnoottisten lääkkeiden käyttöä lapsilla ei tavallisesti ole perusteltua - poikkeukset ovat satunnaisia ​​yöunien ja unihäiriöiden käyttöä.[15]
  • Mahdolliset väärinkäytökset: kaikilla hypnooseilla voi olla väärinkäyttöä. Tematsepaami on yleisin näiden lääkkeiden väärinkäyttö, mutta kaikki bentsodiatsepiinit ja viime aikoina zopikloni ovat kaikki osallisena laittomassa huumeidenkäytössä.[24]
  • Ajo: hypnoosit heikentävät tuomiota ja lisäävät reaktioaikoja, mikä vaikuttaa ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn ja tieliikenneonnettomuuksien lisääntymiseen. Potilaiden on oltava tietoisia tästä ja siitä, että yökerran vuorovaikutusvaikutukset saattavat edelleen ilmetä seuraavana päivänä. Kuljettajan ja ajoneuvojen lisensointivirasto (DVLA) suosittelee, että jokainen potilas, joka kärsii liiallisesta heräämisen uneliaisuudesta, syystä riippumatta (mukaan lukien itse unettomuuden takia), lakkaa ajamasta, kunnes oireet ovat riittävän hyvin.[1]Ihmiset, jotka ottavat brittiläisiä National Formulary-suositeltuja annoksia määrättyjä bentsodiatsepiineja ja joilla ei ole arvonalentumista, eivät tarvitse ilmoittaa DVLA: lle, mutta pysyvä ei-määrätty väärinkäyttö tai riippuvuus bentsodiatsepiineista johtaa luvan epäämiseen tai peruuttamiseen vähintään yhden vuoden ajan.[24]

Unettomuuden komplikaatiot[2]

  • Unettomuus heikentää elämänlaatua.
  • Masennuksen ja ahdistuneisuushäiriön ensimmäisessä jaksossa tai uudelleensyntymässä on lisääntynyt riski niille, joilla on jo olemassa oleva pysyvä unettomuus.
  • Ensisijainen unettomuus liittyy huonoon objektiiviseen uneen ja heikentyneeseen objektiivisesti mitattuun päiväsaikaan.
  • Unettomuudessa on lisääntynyt hypertensioriski, jossa on objektiivisesti mitattu lyhyt unen kesto.
  • Epäonnistuminen, työtapaturmat ja liikenneonnettomuudet lisääntyvät unettomuudessa.
  • Unettomuus liittyy fysiologiseen hyperarousaaliin, ja sen seurauksena pysyvä unen lyhyt unen kesto saattaa liittyä lisääntyneeseen kardiovaskulaarisen ja neurokognitiivisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskiin.[4]

Löysitkö nämä tiedot hyödyllisenä? Joo ei

Kiitos, lähetimme juuri kysely-sähköpostiviestin vahvistaaksesi asetukset.

Lisää lukemista ja viittauksia

  • Uniapnean oireyhtymä; NICE CKS, tammikuu 2009 (vain pääsy Yhdistyneeseen kuningaskuntaan)

  • British Sleep Society

  1. Unettomuus; NICE CKS, kesäkuu 2014 (vain UK-käyttöoikeus)

  2. Konsensuslausunto unettomuuden, parasomnioiden ja vuorokausirytmin häiriöiden näyttöön perustuvasta hoidosta; Britannian psykofarmakologian yhdistys (2010)

  3. Espie CA, Kyle SD, Hames P et ai; DSM-5-unettomuushäiriön päiväsaikaan vaikuttava vaikutus: vertailuanalyysi unettomuuden alatyypeistä Ison-Britannian nukkututkimuksesta. J Clin Psychiatry. 2012 joulukuu73 (12): e1478-84. doi: 10.4088 / JCP.12m07954.

  4. Fernandez-Mendoza J, Vgontzas AN; Unettomuus ja sen vaikutus fyysiseen ja henkiseen terveyteen. Curr Psychiatry Rep. 2013, joulukuu 15 (12): 418. doi: 10.1007 / s11920-013-0418-8.

  5. Morphy H, Dunn KM, Lewis M, et ai; Unettomuuden epidemiologia: pitkäkestoinen tutkimus Yhdistyneen kuningaskunnan väestössä. Nukkua. 2007 Mar30 (3): 274-80.

  6. Unihäiriöt - vuorotyö ja jet-viive; NICE CKS, elokuu 2013 (vain pääsy Yhdistyneeseen kuningaskuntaan)

  7. Falloon K, Arroll B, Elley CR, et ai; Ensihoidon unettomuuden arviointi ja hallinta. BMJ. 2011 toukokuu 27342: d2899. doi: 10.1136 / bmj.d2899.

  8. Sleep-päiväkirja; American Sleep Medicine -akatemia

  9. Yhteisössä annettavat reseptit, Englannin tilasto - 2002-2012; Terveys- ja sosiaaliturvakeskus

  10. Huumeiden turvallisuuden päivitys: riippuvuus bentsodiatsepiineista ja kodeiinista; Lääkkeiden ja terveydenhuollon tuotteiden sääntelyvirasto (MHRA), heinäkuu 2011

  11. Hypnotics NICE-neuvonta (KTT6); NICE, tammikuu 2013

  12. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et ai; Unettomuuden psykologinen ja käyttäytymishoito: tuoreimpien todisteiden päivitys (1998-2004). Nukkua. 2006 Nov29 (11): 1398-414.

  13. Buysse DJ; Unettomuus. JAMA. 2013 helmikuu 20309 (7): 706-16. doi: 10.1001 / jama.2013.193.

  14. Buysse DJ, Germain A, Moul DE, et ai; Kroonisen unettomuuden lyhyen käyttäytymisen hoidon tehokkuus iäkkäillä aikuisilla. Arch Intern Med. 2011 toukokuu 23171 (10): 887-95. Epub 2011 tammi 24.

  15. British National Formulary

  16. Unettomuus - zaleploni, zolpideemi ja zopikloni unettomuuden hoitoon; NICE-teknologian arvioinnin opas, huhtikuu 2004

  17. Wade AG, Ford I, Crawford G, et ai; Pitkäaikaisen vapautumisen melatoniinin tehokkuus 55-80-vuotiailla unettomuuspotilailla: unen laatu ja seuraavan päivän valppaustulokset. Curr Med Res Opin. 2007 lokakuu 23 (10): 2597-605.

  18. Wilson S, Nutt D; Unettomuuden hallinta: hoidot ja mekanismi. Br J Psykiatria. 2007 Sep191: 195-7.

  19. Maher AR, Theodore G; Yhteenveto epätyypillisten antipsykoottisten valmisteiden käytön ulkopuolisesta käytöstä. J Manag Care Pharm. 2012 kesäkuu 18 (5 suppl B): S1-20.

  20. Silber MH; Kliininen käytäntö. Krooninen unettomuus. N Engl. J. Med. 2005 elo 25353 (8): 803-10.

  21. Taibi DM, Landis CA, Petry H, et ai; Järjestelmällinen katsaus valerianista unenapuna: turvallinen, mutta ei tehokas. Sleep Med Rev. 2007, kesäkuu 11 (3): 209-30.

  22. Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P; Minimitoimenpiteet bentsodiatsepiinien pitkäaikaisen käytön vähentämiseksi perushoidossa: systemaattinen tarkastelu ja meta-analyysi. Br J Gen Pract. 2011 Sep61 (590): e573-8. doi: 10,3399 / bjgp11X593857.

  23. Lasi J, Lanctot KL, Herrmann N, et ai; Sedatiiviset unilääkkeet iäkkäillä unettomilla ihmisillä: riskien ja hyötyjen meta-analyysi. BMJ. 2005 marraskuu 19

  24. Bentsodiatsepiini ja z-lääkkeen poistaminen; NICE CKS, heinäkuu 2013 (vain UK-käyttöoikeus)

hypoparatyreoosi