Yleinen anestesia
Huumeterapia

Yleinen anestesia

Tämä artikkeli on tarkoitettu Lääketieteen ammattilaiset

Ammattimaiset referenssituotteet on suunniteltu terveydenhuollon ammattilaisille. Niitä kirjoittavat Yhdistyneen kuningaskunnan lääkärit ja ne perustuvat tutkimustietoihin, Yhdistyneen kuningaskunnan ja Euroopan suuntaviivoihin. Saatat löytää nukutus artikkeli hyödyllisempi, tai joku muu terveysartikkelit.

Yleinen anestesia

  • Pre-operatiivinen arviointi
  • esilääkitys
  • induktio
  • Airwayn hallinta
  • Anestesia-aineen ylläpito
  • komplikaatiot
  • Elpyminen
  • turvallisuus
  • Historiallinen näkökulma

Turvallinen yleinen anestesia (GA) on kehittynyt yhdessä yhä monimutkaisempien toimintojen ja menettelyjen kanssa. Ilman anestesia-käytäntöjen edistymistä monet kirurgiset edut olisivat olleet mahdotonta. GA on tullut monimutkaisemmaksi, mutta on parantunut turvallisemmaksi ja rutiinisemmaksi kuin koskaan ennen.

Alueellinen tai selkärangan anestesia voi kuitenkin olla vieläkin turvallisempi, ja on tärkeää, että turvallisimmat ja sopivimmat anestesian muodot valitaan. Vaaraa on jopa lyhyt anestesia, koska esimerkiksi riski induktion ja palautumisen aikana.

Anestesian taidot olivat yleisesti yleisiä käytäntöjä. Molempien tieteenalojen kehitys on kuitenkin vähentänyt huomattavasti osa-aikaisen anestesiologian laajuutta. Turvallisemman anestesia-aineen käyttö tarkoittaa, että GA: ta annetaan harvoin ulkopuolisissa sairaaloissa, joissa on 24 tunnin anestesiapäällyste ja tehohoitoyksikkö.

Maailmassa on vielä osia, joissa anestesian taidot voivat olla korvaamattomia lääkäreille ja muille hankkimaan. Käytettävät lääkkeet ja tekniikat voidaan oppia turvallisesti ja käyttää ei-lääketieteellinen henkilökunta, jotta yksinkertaisissa toiminnoissa voidaan suorittaa yksinkertaisia ​​toimintoja, joissa potilaiden siirto on epäkäytännöllistä.

Pre-operatiivinen arviointi

Anestesiologin suorittama operatiivinen arviointi on välttämätöntä turvallisen anestesian kannalta. Tämä edellyttää potilaan käyttökelpoisuuden arviointia, mutta myös arviointia siitä, mitä anestesia-aineita ja -tekniikoita voidaan käyttää toiminnan loppuunsaattamiseksi mahdollisimman turvallisesti. Kattava arviointi edellyttää täysin ymmärrettävää toimintaa, potilaan arviointia ja täydellistä tietoa saatavilla olevista lääkkeistä ja tekniikoista. On tavallista käytännössä käydä potilaalla ennen leikkausta ja keskustella operaatiosta kirurgin tai jonkun kirurgisen tiimin kanssa.

Operaatio

Toimenpiteen luonne vaikuttaa suuresti anestesian tyyppiin. Esimerkiksi:

  • Onko kyseessä hätä- tai valintamenettely? Jos toimenpide toteutetaan hätätilanteessa, on syytä pohtia useita tärkeitä tekijöitä. Esimerkiksi potilaalla on täysi vatsa erilaisista syistä, mukaan lukien riittämätön nälkä ('nollasta suun kautta') ja mahalaukun tyhjentyminen (kipu ja lääkkeet). Veren menetys tai muut häiriöt normaaleissa homeostaattisissa mekanismeissa saattavat vaarantaa turvallisen anestesian.
  • Onko GA välttämätöntä tai voidaan käyttää paikallisia tai alueellisia anestesiamenetelmiä GA: n täydentämiseksi tai parantamiseksi? Tällaisia ​​tekniikoita voidaan käyttää GA: n kanssa välttämättömän GA: n määrän vähentämiseksi ja leikkauksen jälkeisen analgesian parantamiseksi. Niitä voidaan käyttää GA: n sijasta, jos se on turvallisempaa. On olemassa monia esimerkkejä GA: n käytöstä yhdessä tällaisten tekniikoiden kanssa - esimerkiksi cholecystectomiassa, ympärileikkauksessa, hernan korjauksissa jne.
  • Voiko leikkaus vaatia, että potilas on paikallaan leikkauspöydässä, joka vaarantaa hengitysteiden anestesian tai ylläpidon? Onko endotraakian intubaatio tarpeen?
  • Onko lihasten rentoutuminen tarpeen? Esimerkiksi vatsakirurgia edellyttää lihasrelaksanttien käyttöä.
  • Onko hypotensio tai verenmenetys erityinen riski? Millaista laskimotietoa tarvitaan? Tarvitaanko keskuslinjaa?
  • Millaista seurantaa tarvitaan? Tarvitaanko valtimoiden käyttöä?

Potilas

Yksittäisellä potilaalla voi olla lukuisia tekijöitä, jotka vaikuttavat turvallisen GA: n antamiseen. Näiden tekijöiden huomioon ottaminen ja tietyn operaation vaatimukset edellyttävät potilaan arvioinnin systemaattista arviointia. Tämä saavutetaan huolellisen historian, tutkimuksen ja tarvittaessa lisätutkimusten avulla.

Historia

  • Olemassa olevat olosuhteet vaikuttavat toimintaan ja anestesiaan. Esimerkiksi:
    • Sydänsairaus (mukaan lukien äskettäinen sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta ja hypertensio).
    • Maksa tauti.
    • Veren häiriöt (esimerkiksi anemia ja koagulopatia).
    • Diabetes mellitus
    • Hengityselinten sairaus (erityisesti krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ja astma).
    • Neuromuskulaarinen sairaus.
    Ks. Erilliset artikkelit Varotoimenpiteet potilailla, joilla on diabetes leikkauksen aikana, ja potilaan steroideihin kohdistuvat varotoimet leikkauksen aikana.
  • Lääkitys, erityisesti sitä, joka voi muuttaa anestesia- tai leikkausvastetta, on harkittava. Esimerkiksi:
    • Steroidit, neuroleptit, verenpainelääkkeet, masennuslääkkeet ja barbituraatit ovat kaikki tärkeitä. Jopa viime aikoina otetut steroidit ovat tärkeitä, jos on olemassa vaara, että ne ovat tukahduttaneet lisämunuaisen ja hypotalamuksen-aivolisäkkeen akselin.
  • Kokemus aiemmista anestesia-aineista olisi otettava huomioon. Esimerkiksi:
    • Anestesia-aineisiin tai muihin lääkkeisiin kohdistuvat haittavaikutukset.
    • Aiemmat anafylaksia tai idiosynkratiset reaktiot.
    • Erityiset pelot tai huolet anestesiasta. On olemassa monia tällaisia ​​pelkoja (esimerkiksi tietoisuus, tukehtuminen, oksentelu, maskit, neulat jne.). Näitä voidaan käsitellä, jos ne on tunnistettu etukäteen ja potilaalle räätälöidyt tekniikat mahdollisuuksien mukaan.

tutkimus
Tätä vaikuttaa historia ja suoritettava toiminto:

  • Tutki erityisesti sydän- ja hengityselimiä.Tarkista sydämen syke, verenpaine, sydämen myrskyt, kaulavaltimot ja mahdolliset keuhkopussinpoistot tai hengityselinsairaudet.
  • Tarkista mahdolliset hengitysteiden ongelmat, kuten lyhyt kaula tai ajallisen jaivelen nivelen (TMJ) heikentynyt liikkuvuus. Nivelreumissa on myös kaulan ongelmia, koska hyperextension voi johtaa odontokielen tarttumiseen.
  • Tarkista suu ja hammas. Löysät hampaat tai kruunut voivat aiheuttaa ongelmia.
  • Tarkista laskimot suonensisäisen (IV) käytön helpottamiseksi.

tutkimukset
Näitä pyydetään vain, jos on merkintä:

  • Hemoglobiiniarvio on osoitettu, jos on esiintynyt veren menetystä, anemiaa jne.
  • U&E ja kreatiniini, jos ne ovat diureetteja tai jos aiemmin on esiintynyt aikaisempia poikkeavuuksia, munuaisten vajaatoimintaa jne.
  • Muita tutkimuksia, kuten LFT, voidaan ilmoittaa. Jos sinulla on ollut verenvuotoa tai mustelmia, joudutaan saamaan aikaan hyytymistekijä.
  • Afro-Karibian alkuperäisillä potilailla on oltava hemoglobiinielektroforeesi, jotta sirppisolujen piirre suljetaan pois, ellei tämä ole jo ennestään kirjattu.
  • EKG: tä voidaan tarvita jokaisella, jolla on olemassa sydänsairaus, tai niillä, joilla on suuri sydänsairausriski, mukaan lukien tyypin 2 diabetesta sairastavat tai vanhemmat.
  • Olemassa oleva keuhkosairaus tai vanhempi ikä vaatii spirometriaa.
  • CXR voidaan osoittaa historiasta ja tutkimuksesta tai rutiinista iästä.
  • Verta voidaan ottaa ryhmien ja ristiin ottamiseksi, jos sitä pidetään tarpeellisena.

esilääkitys

  • Tätä käytetään nyt vain ahdistuneilla potilailla, yleensä annetaan 30 minuuttia - 2 tuntia ennen leikkausta. Tematsepaami on yleisesti käytetty anksiolyyttinen tai midatsolaami käytetään anestesia-tilassa sekä anksiolyyttisenä että käytetyn induktioaineen määrän vähentämiseksi.
  • Lääkkeitä voidaan myös käyttää mahahapon vähentämiseen - yleensä ranitidiiniin, mutta nopealle sekvenssille voidaan antaa natrium- sitraattia esinduktiolle. Katso erillinen Mendelsonin oireyhtymän artikkeli.
  • Postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun riskitekijät eivät ole vakiintuneita, mutta jos riskiä pidetään korkeana, esivalmisteluun voidaan lisätä lisäkomponentteja ongelman lievittämiseksi.[1] Postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu ovat yleisempiä keskikorvaa ja gynekologista, suolistoa, sappirakkoa tai silmäleikkausta koskevissa menettelyissä.

induktio

  • Yleisin tekniikka on nyt IV-induktio. Käytetyt lääkkeet ovat muuttuneet vuosien varrella. Natriumtiopentonia käytettiin yleisesti vasta äskettäin. Nykyään käytetään usein propofolia ja fentanyyliä tai alfentaniilia. Tämän jälkeen käytetään kurkunpään maskin hengitystietä (LMA) tai tavallista BOC-maskia (kaikki mitoitettu asianmukaisesti). Potilas voi hengittää spontaanisti tämän maskin läpi. Lihaksen relaksanttia annetaan vain, jos leikkausta ei voida toteuttaa ilman halvaantumista, kuten avointa vatsakirurgiaa. LMA-lihasrelaksantteja voidaan edelleen antaa, kun käytetään LMA: ta. Endotrakeaalisia putkia (ET) voidaan myös käyttää, mutta ne vaativat yleensä lyhytvaikutteisia lihasrelaksantteja ja laryngoskopiaa intuboinnissa.
  • Vaihtoehtoisesti inhalaatioinduktiossa käytetään haihtuvaa anestesia-ainetta, kuten sevofluraania, anestesian indusoimiseksi 3-5 minuutin aikana, mitä seuraa joko LMA: n tai lihasrelaksantin ja intuboinnin sijoittaminen. Tämä voi olla edullista niille, jotka ovat huolissaan "injektioista", mutta ovat hitaampia ja ehkä ei yhtä turvallisia kuin IV-induktio. Sitä tulisi käyttää vain silloin, kun hengitysteistä ei ole huolta. Sevofluraani on korvannut isofluraanin, halotaanin ja muut anestesian inhalaation indusoimiseksi valittavana aineena, koska sillä on nopeampi vaikutuksen alkaminen. Potilas ylläpitää omaa hengitystietään anestesian edetessä siten, että jos hengitysteiden ongelmat ovat vaikeita, laryngoskopia voidaan suorittaa potilaan hengittämisen jälkeen. Tämä välttää ongelmia, jos potilasta ei voi intuboida. Fentanyyli tai alfentaniili annetaan normaalisti induktiolla suoran laryngoskopian aiheuttaman stressivasteen poistamiseksi.
  • Suxamethonium on edelleen valinnainen aine nopeaa halvausta varten. Se on depolarisoiva lihasrelaksantti, joka aiheuttaa pieniä supistuksia tai lihasten faskulaatioita ennen lyhytaikaista paralyyttiä ennen rutiininomaista intubointia. Sitä käytetään myös neuromuskulaarisena estoaineena nopean sekvenssin induktion aikana. Rokuroniumilla on hitaampi vaikutus kuin suxamethonium. Useimmat anestesiat käyttävät edelleen suxamethoniumia, koska sillä on ennustettavia halvaantumisominaisuuksia, kuten lihasten faskulaatioita, jotka edeltävät halvaantumisen alkamista (depolarisoiva salpa). Se metaboloituu nopeasti, toisin kuin rokuronium, ja lihasvoimaa palaa spontaanisti. Harvoin potilas ei pysty metaboloimaan suxamethoniumia (ns. "Scoline apnea"). Suxamethonium voi aiheuttaa lihaskipua leikkauksen jälkeen.

Airwayn hallinta

  • LMA: ta käytetään normaalisti hengitystien ylläpitoon, ellei tietty leikkaus tai potilas tarvita parempaa hengitystieturvallisuutta (esimerkiksi jos potilaalla on hiatusherne tai refluksointi, joka on vahvistettu radiologisesti tai gastroskopian avulla).
  • Täysi vatsa, kuten trauma-potilaiden kohdalla voidaan nähdä, vaatii intubointia, jossa on nopea sekvenssin induktio ja cricoid-paine hengitysteiden suojelemiseksi, vaikka viime vuosina on keskusteltu rutiininomaisen cricoid-paineen käytön hyödyllisyydestä.[2]
  • Hengitysteiden suojaaminen intuboinnilla voi olla tarpeen korvaan, nenä- ja kurkkutorjuntaan (ENT), vaikka vahvistettua LMA: ta ja kurkkupakkausta käytetään yleisesti päiväkotelon nenätoimenpiteissä.

Anestesia-aineen ylläpito

GA: n tavoitteet ovat:

  • Ohjattu tajuttomuus.
  • Kivunlievitystä.
  • Lihaksen rentoutuminen.
  • Autonomisen hermoston vasteen vähentäminen.

Nämä saavutetaan anestesia-aineiden (IV ja inhalaatio), opioidien ja lihasrelaksanttien yhdistelmällä. Haihtuvat anesteetit yhdistettiin tavallisesti typpioksidin ja hapen kanssa. Typpioksidia voidaan käyttää anestesian ylläpitoon tarvittavan haihtuvan anesteetin määrän säästämiseksi. Se on liittynyt leikkauksen jälkeiseen pahoinvointiin ja oksenteluun, ja on olemassa joitakin leikkaustyyppejä, joissa typpioksidia ei pitäisi käyttää. Monet anesteetit mieluummin sekoittavat haihtuvia aineita hapen ja ilman kanssa, etenkin päiväkotelossa.

seuranta[3]

Anestesian induktion ja ylläpidon aikana - kliiniset havainnot, joita täydennetään seuraavilla laitteilla:[3]

  • Pulssioksimetri.
  • Ei-invasiivinen verenpainemittari.
  • EKG.
  • Airway-kaasut: happi, hiilidioksidi ja höyry.
  • Airway-paine.

Myös seuraavien on oltava käytettävissä

  • Hermostimulaattori (kun käytetään lihasrelaksanttia).
  • Väline potilaan lämpötilan mittaamiseksi.

Palautuksen aikana - kliiniset havainnot, joita täydennetään:

  • Pulssioksimetri.
  • Verenpainemittari.

Seuraavien on myös oltava välittömästi saatavilla:

  • EKG.
  • Hermoston stimulaattori.
  • Lämpötilan mittausmenetelmät.
  • Capnograph.

komplikaatiot

GA: n komplikaatiot ovat vaihtelevia ja voivat olla kohtalokkaita, mutta onneksi ne ovat harvinaisia.[4]Anestesian komplikaatiot ovat edelleen merkittävä tekijä äitien kuolleisuutta koskevissa tilastoissa.

  • Suun tai nielun vaurioituminen, mukaan lukien hampaiden ja keinotekoisten kruunujen vaurioituminen intuboinnin aikana (harvinainen - ne, joilla on jo olemassa oleva huono hammaslääke, ovat eniten vaarassa).
  • Vähäinen idiosynkratinen / allerginen reaktio aineille, joka aiheuttaa pahoinvointia ja oksentelua (harvinaista).
  • Tärkeät idiosynkratiset / allergiset reaktiot aineille, jotka aiheuttavat sydän- ja verisuonikollektiivin, hengityselinten masennuksen ja keltaisuuden (harvinainen).
  • Hidas toipuminen nukutusaineesta huonon sydämen, maksan tai munuaisten toiminnan, lääkeaineen vuorovaikutusten, väärän lääkkeen tai annoksen ja riittämättömän kääntymisen (harvinainen) vuoksi.
  • Anestesiakaasun tai suxamethoniumin aiheuttama pahanlaatuinen hyperpyrexia (harvinainen).
  • Pseudokolinesteraasin puutteen (harvinainen) aiheuttama pitkäaikainen apnoe suxamethoniumin jälkeen.
  • "Tietoisuus" leikkauksen aikana voi tapahtua, kun potilas on halvaantunut, mutta ilman tehokasta anesteetiaa.

Koska tavoitteena on antaa melko kevyt anestesia, jota tukevat lihasten rentoutuminen, on helppo antaa potilaan tietoon, mutta halvaantunut, ei pysty vastaamaan. Joskus potilaat voivat tarkkaan kertoa keskustelusta, jonka käyttöryhmä oli. Halvaantunut potilas on seurattava tarkasti, jotta havaittaisiin tietoisuus tai kipu. Jos on olemassa viittaus intraoperatiiviseen tietoisuuteen, IV midatsolaami voi aiheuttaa amnesiaa. Uusia menetelmiä anestesian seurantaan kehitetään.[5]

Katso myös erilliset anestesian artikkelin tärkeät komplikaatiot.

Elpyminen

Palautumisaika on riski. Kaikkia potilaita tarkkailee anestesianhoitaja tai elvytyshoitaja, kunnes he ovat palauttaneet hengitysteiden hallinnan ja kardiovaskulaarisen vakauden ja kykenevät kommunikoimaan.[6]Potilaita pidetään aina kliinisen tarkkailun aikana ja kaikki mittaukset kirjataan:

  • Tietoisuuden taso.
  • Hapen kyllästyminen ja hapen antaminen.
  • Verenpaine, hengitystaajuus, syke ja rytmi.
  • Kipuintensiteetti - esim. Verbaalinen luokitusaste (ei mitään, lievä, kohtalainen, vakava).
  • IV-infuusioita, annettuja lääkkeitä.
  • Muut parametrit (olosuhteista riippuen) - esim. Lämpötila, virtsan ulostulo, keskimääräinen laskimopaine, lopullinen vuorovesi CO2, kirurginen viemäröinti.

Potilaat päästetään vain osastolle, kun:

  • Potilas on täysin tietoinen, kykenevä ylläpitämään kirkasta hengitystietä ja osoittamaan suojaavien hengitysteiden refleksit.
  • Hengitys ja hapetus ovat tyydyttäviä.
  • Sydän- ja verisuonijärjestelmä on stabiili ilman selittämätöntä sydämen epäsäännöllisyyttä tai jatkuvaa verenvuotoa, jossa pulssi ja verenpaine ovat hyväksyttävällä tasolla ja riittävät perifeeriset perfuusio.
  • Kipu ja pahoinvointi tai oksentelu on valvottava ja sopivat analgeettiset ja antiemeettiset hoito-ohjeet.
  • Lämpötilan tulisi olla hyväksyttävissä rajoissa (eli ei merkittävästi hypoterminen).

Näinä päivinä on huomattava paine päiväkirurgiaan, joten anestesia on usein järjestetty nopeaan talteenottoon, jotta potilas voidaan purkaa vain muutaman tunnin kuluttua. Vaikutukset kestävät kuitenkin, ja potilas on päästettävä toisen huolenpitoon, joka ajaa kotiin. Taksilla voidaan käyttää (mutta ei väylää) ja vain, jos joku on kotona vastaanottamaan potilaan. Henkilön ei missään tapauksessa saa ajaa samana päivänä kuin GA: n vastaanottaminen. Ajamista on vältettävä, kunnes 24 tuntia anestesian jälkeen ja tärkeitä päätöksiä, kuten oikeudellisten asiakirjojen allekirjoittamista, on vältettävä, sillä tällöin tuomio on heikentynyt.

turvallisuus

Yleisen anestesian mahdollisia vaaroja ei pidä aliarvioida, vaikka vakavat ongelmat ovat harvinaisia.

Historiallinen näkökulma

Ennen GA: ta alkoholia käytettiin usein kipulääkkeeksi, ja asevoimissa oli yleinen käytäntö antaa valitettavaa potilaalle vahvaa alkoholijuomaa ennen leikkausta. Riittämätön anestesia korosti kirurgin nopeutta.

Eteriä hallinnoi USA: ssa koulutettu kirurgi Robert Liston, joka työskenteli Lontoossa yliopistokorkeakoulun sairaalassa Frederick Churchillillä 21. joulukuuta 1846. Operaatio oli tarkoitettu reiteen amputointiin.

Eetterin tekniset vaikeudet selviytyivät osittain kloroformin korvaamisesta, Edinburghin yliopiston kätilön professori James Young Simpson, 1847. Hän kaatoi tippoja potilaan kasvojen läheisyydessä pidettyyn sideharsoon välttäen käytettyjen inhalaattorien käyttöä. eetterille. Kloroformia käytettiin enemmän Skotlannissa kuin Englannissa. Teknisistä eduista huolimatta kloroformiin liittyy enemmän onnettomuuksia ja kuolemia anestesian aikana.

Yksi anestesian varhaisista edelläkävijöistä oli John Snow, joka tunnettiin poistavansa Broad Street -pumpun kahvan ja pysäyttääkseen koleran leviämisen Lontoossa 1854. Hän ja J T Glover varmistivat, että anestesia säilyi lääketieteellisten miesten ja lopulta asiantuntijoiden käsissä.

Yhdysvalloissa oli käytetty typpioksidia, mutta sen haittapuolena oli hallinnon vaikeus ja todisteet asfiksioksesta käytön aikana. Jälkimmäinen voitti osittain Edmund Andrews Chicagosta, joka antoi vuonna 1868 sille 20% happea. Pariisin Paul Bert antoi sen paineen alle 10 vuotta myöhemmin vuonna 1878. Induktio oli 100% typpioksidilla ja hypoksia oli merkittävä voima tajuttomuuden muodostamisessa.

Ensimmäinen suuri sota, jossa anestesia-aineita käytettiin, oli Krimin sota 1854-1855. Se oli 25 vuotta sen jälkeen, kun eetteri oli ensin käytetty leikkauksen aikana, mutta toiminta suoritettiin silti normaalisti ilman minkäänlaista anestesiaa.

Simpsonin avoin pudotusmenetelmä oli suosituin menetelmä, kunnes ensimmäinen Boyle-kone ilmestyi vuonna 1917. 1930-luvulla bromoliolin (Avertin®), divinyylieetterin, syklopropaanin ja trikloorietyleenin esiintyminen sekä anestesian indusointi suonensisäisillä barbituraateilla olivat innovaatioita. Leuan ja kurkunpään rentoutumisen vaikeuttaminen eetterillä, jolloin sokea naso-trakeaalinen intubaatio tuli suosituksi.

Kontrolloitua hengitystä käytettiin syklopropaanin kanssa, niin että kun Harare Griffith kokeili ensimmäisen kerran Montrealissa vuonna 1942, tapa käsitellä hypoventilaatiota ja apneaa oli vakiintunut, ja hyvin pian ajoittainen positiivisen paineen ilmanvaihto (IPPV) tuli yleiseksi käytännöksi.

1950-luvulla kuka tahansa sairaalaan saapunut henkilö joutuisi iskeä eetterin hajuun koko rakennuksessa. Monille 50-vuotiaille ja muille ihmisille tämä haju liittyy aina sairaaloihin.

Kiitokset: EMIS haluaa kiittää Lee Varneyn hänen panoksistaan ​​ja ehdotuksistaan .

Löysitkö nämä tiedot hyödyllisenä? Joo ei

Kiitos, lähetimme juuri kysely-sähköpostiviestin vahvistaaksesi asetukset.

Lisää lukemista ja viittauksia

  1. Gan TJ; Postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun riskitekijät. Anesth Analg. 2006 kesäkuu

  2. Bhatia N, Bhagat H, Sen I; Cricoid-paine: Missä seisomme? J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 Jan30 (1): 3-6. doi: 10,4103 / 0970-9185.125683.

  3. Suositukset anestesian ja toipumisen seurantaa varten - Suuntaviiva 4. painos; Ison-Britannian ja Irlannin anestesien yhdistys, maaliskuu 2007

  4. Braz LG, Braz DG, Cruz DS, et ai; Kuolleisuus anestesiassa: järjestelmällinen katsaus. Klinikat (Sao Paulo). 200964 (10): 999-1006. doi: 10,1590 / S1807-59322009001000011.

  5. Nuori D, Griffiths J; Anestesian, kriittisen hoidon ja akuutin seurannan seurannan kliiniset tutkimukset: tarkistus. Br J Anaesth. 2006 Jul97 (1): 39-45. Epub 2006 12. toukokuuta.

  6. Välitön anestesian jälkeinen elpyminen; Ison-Britannian ja Irlannin anestesien yhdistys, maaliskuu 2013

hypoparatyreoosi