Insuliinit
Hormonitoimintaa Häiriöt

Insuliinit

Tämä artikkeli on tarkoitettu Lääketieteen ammattilaiset

Ammattimaiset referenssituotteet on suunniteltu terveydenhuollon ammattilaisille. Niitä kirjoittavat Yhdistyneen kuningaskunnan lääkärit ja ne perustuvat tutkimustietoihin, Yhdistyneen kuningaskunnan ja Euroopan suuntaviivoihin. Saatat löytää insuliinit artikkeli hyödyllisempi, tai joku muu terveysartikkelit.

Insuliinit

  • Insuliinin tyypit
  • Insuliinihoito
  • Aikuiset, joilla on tyypin 1 diabetes
  • Lapset ja nuoret, joilla on diabetes
  • Aikuiset, joilla on tyypin 2 diabetes
  • raskaus
  • Insuliinin hallinta leikkauksen ympärillä
  • Mitä todisteita uusista insuliinihoidoista?

Sopiva insuliinihoito jokaiselle diabeetikon potilaalle riippuu diabeteksen tyypistä ja yksilöllisistä tarpeista ja olosuhteista. Systeemit, jotka pyrkivät parantamaan verensokerin kontrollia, edellyttävät potilaan aktiivisempaa osallistumista sekä injektioiden lukumäärän että veren glukoosin tarkan itsevalvonnan tarpeen kanssa. Katso erillinen Diabetes Education and Self-Management -ohjelman artikkeli.

Insuliinin hoito-ohjeet on räätälöitävä yksilölle, ottaen huomioon potilaan diabeteksen tyyppi, aiempi hoito, ikä, näönmukaisuus, näkö, sekä henkilökohtaiset ja kulttuuriset mieltymykset.

Insuliinia injektoidaan yleensä ylävarteen, reisiin, pakaroihin tai vatsaan. Imeytyminen voi lisääntyä, jos raajaa käytetään voimakkaassa harjoittelussa injektion jälkeen. Lipodystrofiaa voidaan minimoida käyttämällä eri injektiokohtia pyörimässä. Paikallisia allergisia reaktioita voi esiintyä, mutta ne ovat harvinaisia.1

Insuliinihoitoa käyttävien henkilöiden tehokas potilaskoulutus on välttämätöntä, mukaan lukien sairauspäivän opastus. Katso myös erillinen Diabetes- ja Intercurrent Illness -artikkeli. Insuliinipotilaille ja insuliinia saaneille potilaille olisi tarjottava insuliinia koskevia passeja ja potilastietoja.2

Insuliinin tyypit1

Insuliinit luokitellaan niiden keston mukaan.3

Lyhytvaikutteiset insuliinit

  • Lyhytvaikutteinen (liukoinen) insuliini injektoidaan yleensä 15 - 30 minuuttia ennen ateriaa.Liukoinen insuliini on myös sopivin insuliinin muoto käytettäväksi diabeettisissa hätätilanteissa, esim. Diabeettisessa ketoasidoosissa ja leikkauksen aikana.
  • Subkutaanisesti injektoituna liukoisella insuliinilla on nopea vaikutus (30 - 60 minuuttia), huipputeho 2 - 4 tuntia ja vaikutuksen kesto enintään 8 tuntia.
  • Suonensisäisesti injektoituna liukoisella insuliinilla on hyvin lyhyt puoliintumisaika vain noin 5 minuuttia ja sen vaikutus häviää 30 minuutin kuluessa.
  • Nopeasti vaikuttavilla ihmisinsuliinianalogeilla (aspartinsuliini, glulisiininsuliini ja lisproinsuliini) on nopeampi alkamisaika ja lyhyempi vaikutusaika kuin liukoisella insuliinilla. Insuliinianalogien ihonalainen injektio voidaan pistää juuri ennen ateriaa tai jopa aterian jälkeen. Ne voivat myös auttaa niitä, jotka ovat alttiita hypoglykemialle ennen lounasta, ja niille, jotka syövät myöhään illalla ja jotka ovat alttiita yön hypoglykemialle.
  • Nopeasti vaikuttavia ihmisen insuliinianalogeja voidaan antaa myös ihonalaisena infuusiona.
  • Aspartinsuliini ja lisproinsuliini voidaan antaa laskimonsisäisesti ja niitä voidaan käyttää vaihtoehtoina liukoiselle insuliinille diabeettisissa hätätilanteissa ja leikkauksen aikana.

Välituotevaikutteiset ja pitkävaikutteiset insuliinit

  • Keskivaikutteisten ja pitkävaikutteisten insuliinien subkutaanisilla injektioilla on vaikutus noin 1-2 tuntia, maksimivaikutus 4-12 tuntia ja kesto 16-42 tuntia. Jotkut annetaan kahdesti vuorokaudessa yhdessä lyhytvaikutteisen (liukoisen) insuliinin kanssa; toiset annetaan kerran päivässä, erityisesti iäkkäillä potilailla.
  • Liukeneva insuliini voidaan sekoittaa ruiskuun keskivaikutteisten ja pitkävaikutteisten insuliinien kanssa (paitsi detemirinsuliini, glargiininsuliini ja insuliini degludec), mutta liukoisen insuliinin alkuperäinen vaikutus saattaa olla jonkin verran pienentynyt, erityisesti kun se sekoitetaan protamiinisinkkinsuliiniin .
  • Isofaaninsuliini on insuliinin suspensio protamiinin kanssa ja on erityisen käyttökelpoinen kaksinkertaisen päivittäisen insuliinihoidon aloittamiseksi. Potilaat yleensä sekoittavat isofaanin liukoisen insuliinin kanssa, mutta valmiit valmisteet voivat olla tarkoituksenmukaisia ​​(kaksivaiheinen isofaaninsuliini, kaksivaiheinen aspartinsuliini tai kaksivaiheinen lisproinsuliini).
  • Sinkkisuspension insuliinilla on pidempi vaikutusaika. Protamiinisinkkinsuliinia annetaan tavallisesti kerran vuorokaudessa lyhytvaikutteisen (liukoisen) insuliinin kanssa. Se sitoo kuitenkin liukoisen insuliinin kanssa, kun se sekoitetaan samaan ruiskuun ja sitä käytetään nyt harvoin.
  • Glargiini-insuliini ja detemirinsuliini ovat sekä pitkävaikutteisia ihmisen insuliinianalogeja, joiden vaikutusaika on pitkä. Glargiinin insuliinia annetaan kerran vuorokaudessa ja detemirinsuliinia annetaan kerran tai kahdesti päivässä.
  • Insuliini degludec on pitkävaikutteinen ihmisen insuliinianalogi, joka annetaan kerran vuorokaudessa ihonalaisesti.

Insuliinihoito

Kerran päivittäinen hoito

  • Pitkäaikainen tai keskivaikutteinen insuliini annetaan nukkumaan mennessä.
  • Se soveltuu vain tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille, ja sitä voidaan käyttää yhdessä suun kautta annettavien hypoglykeemisten aineiden kanssa.
  • Tätä hoito-ohjelmaa voidaan käyttää aloitettaessa insuliinia tyypin 2 diabeteksessa ja kun toisista riippuu injektioita.

Kaksinkertainen päivittäinen hoito

  • Kaksivaiheinen insuliini injektoidaan kahdesti vuorokaudessa (ennen aamiaista ja ennen iltaa).
  • Tämä olettaa, että potilas syö kolme ateriaa päivässä.
  • Huippuvaikutus vaihtelee suoraan liukoisen insuliinin osuuden yhdistelmässä.
  • Optimaalisen sokeritason kontrollin saavuttaminen voi olla vaikeaa, ja hypoglykeemiset jaksot voivat vaikeuttaa hoitoa.
  • Pidemmän vaikutuksen omaavan insuliinin ilta-annoksen huippu ja alaraja voi johtaa yön hypoglykemian yhdistelmään ja sitten aamuisin paasto-hyperglykemiaan.

Lyhytvaikutteisen ja pitkävaikutteisen insuliinin päällekkäisyys aterioiden välillä tarkoittaa, että hypoglykemian välttämiseksi tarvitaan usein lisää välipaloja. Ennalta sekoitetussa yhdistelmässä nopeammin vaikuttavien insuliinianalogien käyttö liukoisen insuliinin sijasta voi vähentää tätä ongelmaa.

Basal-bolus-hoito

  • Välitöntä tai pitkävaikutteista insuliinia annetaan nukkumaan mennessä, jotta se kattaa yön yli insuliinitarpeet.
  • Se yhdistetään nopeasti vaikuttaviin tai lyhytvaikutteisiin insuliini-injektioihin ruokailuajan kattamiseksi. Tämä tarjoaa suuremman joustavuuden ja on yleisimmin käytetty menetelmä, kun tehostettua insuliinihoitoa käytetään optimaalisen glykeemisen kontrollin aikaansaamiseksi.

Ruokailun ja yön välillä voi esiintyä hypoglykemiaa; taas nopeasti vaikuttavien analogien käyttö liukoisen insuliinin sijasta saattaa vähentää tätä ongelmaa.4

Jatkuva ihonalainen insuliinianfuusio (CSII) tai insuliinipumpun hoito

CSII-hoidossa insuliinin säädettävä perusinfuusionopeus annetaan sisäpuolella olevan katetrin kautta, joka toimitetaan potilaan vaatteiden alla kuluneen ruiskun säiliöstä. Potilas voi sitten aktivoida ennen ateriaa annettavat bolukset. Pumput voidaan kytkeä irti lyhyisiin aikoihin (enintään tunti) uintiin. Ne voidaan esiohjelmoida - esimerkiksi kompensoida yön ja varhain aamun glukoosivaihteluja. Insuliinin imeytymisnopeus pumpuista on ennustettavampi kuin moninkertaisilla ihonalaisilla injektioilla.

CSII-hoito tarjoaa jonkin verran etuja useisiin päivittäisiin injektioihin (MDI) tyypin 1 diabeteksessa sekä lapsille että aikuisille.5CSII-hoito on erityisen hyödyllinen potilaille, joilla on toistuva hypoglykemia, arvaamaton elämä, viivästetty ateria tai aamiainen ennen aamiaista.6

Pumpuissa käytettävä insuliini voi olla liukoinen tai nopeasti vaikuttava analogi. Huomaa, että pumppuissa saostunut lisproinsuliini on ollut kaksi anekdotaalista tapausta: jos käyttäjillä on ennalta arvaamattomia glukoosivaihteluja, niiden tulisi harkita muuttamista aspartiksi tai liukoiseksi insuliiniksi.

Kansallinen terveys- ja terveydenhuollon laitos (NICE) ohjaa CSII-hoitoa6

CSII-hoito on suositeltavaa hoitoon aikuisille ja 12-vuotiaille ja vanhemmille lapsille, joilla on tyypin 1 diabetes, edellyttäen että:

  • Pyrkimykset saavuttaa tavoiteltu HbA1c-tasot MDI: iden kanssa johtavat siihen, että henkilö, jolla on toistuva ja ennalta arvaamaton hypoglykemian esiintyminen, aiheuttaa jatkuvaa ahdistusta toistumiseen ja liittyy merkittävään haitalliseen vaikutukseen elämänlaatuun; tai
  • HbA1c-pitoisuudet ovat pysyneet korkealla (8,5% tai enemmän) MDI-hoidossa huolimatta suuresta hoidon tasosta.

CSII-hoitoa suositellaan hoitovaihtoehtona alle 12-vuotiaille lapsille, joilla on tyypin 1 diabetes mellitus edellyttäen, että MDI-hoitoa pidetään epäkäytännöllisenä tai epäasianmukaisena. CSII-hoitoa saavilla lapsilla odotetaan olevan 12–18-vuotiaita MDI-hoitoa koskeva tutkimus.

CSII-hoitoa ei suositella tyypin 2 diabeteksen hoidossa.

Aikuiset, joilla on tyypin 1 diabetes

NICE suosittelee:7

Tarjoa MDI: n basaalibulusinsuliinihoito kahdesti vuorokaudessa sekoitetun insuliinin hoito-ohjelmalle, joka on valinnainen insuliiniannostus kaikille aikuisille, joilla on tyypin 1 diabetes.

Pitkäaikainen insuliini
Tarjoa kahdesti päivässä detemirinsuliini perusinsuliinihoitona aikuisille, joilla on tyypin 1 diabetes.

Harkitse vaihtoehtoista perusinsuliinihoitoa aikuisille, joilla on tyypin 1 diabetes:

  • Henkilö, joka saavuttaa sovitut tavoitteensa, käyttää olemassa olevaa insuliinihoitoa
  • Glargininsuliinin tai detemirinsuliinin kerta-annos kerran vuorokaudessa, jos ihminen ei hyväksy kaksi kertaa vuorokaudessa perusinsuliiniannostusta tai jos insuliinia ei sallita, kerran päivässä glargiininsuliinia.

Harkitse muita perusinsuliinihoitoja aikuisille, joilla on tyypin 1 diabetes vain, jos yllä mainitut hoito-ohjelmat eivät täytä sovittuja tavoitteita.

Nopeavaikutteinen insuliini
Tarjoa nopean vaikutuksen omaavia insuliinianalogeja, jotka injektoidaan ennen ateriaa pikemminkin kuin nopeasti vaikuttavat liukoiset ihmis- tai eläinsuliinit, ruoanvalmistukseen tarkoitetun insuliinin korvaamiseksi aikuisille, joilla on tyypin 1 diabetes. Älä suosittele rutiininomaisen nopean vaikutuksen omaavien insuliinianalogien käyttöä aterioiden jälkeen aikuisille, joilla on tyypin 1 diabetes.

Sekoitettu insuliini
Harkitse kaksi kertaa vuorokaudessa annettavaa ihmisinsuliinihoitoa aikuisilla, joilla on tyypin 1 diabetes, jos MDI-basaalibulusinsuliinihoito ei ole mahdollista ja valitaan kahdesti päivässä sekoitettu insuliinihoito. Harkitse kaksi kertaa vuorokaudessa suoritettavaa analogista sekoitusinsuliinia, jos aikuisella, joka käyttää kahdesti vuorokaudessa ihmisen sekoitettua insuliinihoitoa, on hypoglykemia, joka vaikuttaa heidän elämänlaatuunsa.

Insuliinihoidon optimointi
Harkitse metformiinin lisäämistä insuliinihoitoon, jos aikuisen, jolla on tyypin 1 diabetes, ja BMI 25 kg / m2 (23 kg / m2 Etelä-Aasian ja siihen liittyvien vähemmistöjen etnisiin ryhmiin kuuluville) haluaa parantaa veren glukoosipitoisuuttaan minimoimalla niiden tehokas insuliiniannosta.

Lapset ja nuoret, joilla on diabetes

NICE suosittelee:8

Insuliinihoito on yksilöllinen jokaiselle potilaalle, mutta insuliinihoitoa on kolme:

  • MDI-basaalibolusinsuliinihoito: lyhytvaikutteisen insuliinin tai nopean vaikutuksen omaavan insuliinianalogin injektiot ennen ateriaa, sekä yksi tai useampi erillinen päivittäinen injektio keskivaikutteiseen insuliiniin tai pitkävaikutteiseen insuliinianalogiin.
  • CSII-hoito: ohjelmoitava pumppu ja insuliinivarastointilaite, joka antaa säännöllisen tai jatkuvan määrän insuliinia (tavallisesti nopeasti vaikuttavaa insuliinianalogia tai lyhytvaikutteista insuliinia) ihonalaisella neulalla tai kanyylillä.
  • Yksi, kaksi tai kolme insuliinipistettä päivässä: nämä ovat yleensä lyhytvaikutteisen insuliinin tai nopean vaikutuksen omaavan insuliinianalogin injektioita, jotka on sekoitettu keskivaikutteisen insuliinin kanssa.

Tarjoa lapsille ja nuorille, joilla on tyypin 1 diabetes MDI: n basaalibolus-insuliinihoito, diagnoosista. Jos MDI-hoito ei sovi lapselle tai nuorelle, jolla on tyypin 1 diabetes, harkitse CSII-hoitoa, kuten suositellaan CSII-hoidossa diabetes mellituksen hoitoon.

Tarjoa tyypin 1 diabetesta sairastaville lapsille ja nuorille insuliinien annostelujärjestelmien valinta, jossa otetaan huomioon heidän insuliinitarpeet ja henkilökohtaiset mieltymykset.

Aikuiset, joilla on tyypin 2 diabetes

NICE suosittelee:9

Kun aloitat insuliinihoidon aikuisille, joilla on tyypin 2 diabetes, tarjoa edelleen metformiinia ihmisille, joilla ei ole vasta-aiheita tai suvaitsemattomuutta. Tarkista muiden verensokeria alentavien hoitojen jatkuva tarve.

Välituotevaikutteisia insuliineja kutsutaan myös isofaani- tai neutraaleiksi protamiini-Hagedorn-insuliineiksi. Tarjoa NPH-insuliinia kerran tai kahdesti päivässä tarpeen mukaan. Harkitse sekä NPH: n että lyhytvaikutteisen insuliinin aloittamista (varsinkin jos HbA1c on 75 mmol / mol (9,0%) tai suurempi), annetaan joko erikseen tai ennalta sekoitettuna (kaksivaiheinen) ihmisinsuliinivalmiste.

Harkitse NPH-insuliinin vaihtoehtona detemirinsuliinia tai glargiininsuliinia, jos henkilö tarvitsee hoitajan tai terveydenhuollon ammattilaisen apua insuliinin pistämiseen, ja detemirinsuliinin tai glargiininsuliinin käyttö vähentäisi injektioiden esiintymistiheyttä kahdesta päivään kerran päivässä tai toistuvat oireenmukaiset hypoglykemiatapaukset rajoittavat henkilön elämäntapaa tai muuten henkilölle tarvittaisiin kaksi kertaa vuorokaudessa NPH-insuliiniannos yhdessä suun kautta annettavien glukoosin alentavien lääkkeiden kanssa.

Harkitse ennalta sekoitettuja (kaksivaiheisia) valmisteita, jotka sisältävät lyhytvaikutteisia insuliinianalogeja, eikä esisekoitettuja (kaksivaiheisia) valmisteita, jotka sisältävät lyhytvaikutteisia ihmisinsuliinivalmisteita, jos henkilö mieluummin pistää insuliinia välittömästi ennen ateriaa tai hypoglykemia on ongelma tai veren glukoositasot nousevat huomattavasti aterioiden jälkeen.

Harkitse siirtymistä detemirinsuliiniin tai glargiininsuliiniin NPH-insuliinista aikuisilla, joilla on tyypin 2 diabetes:

  • Kuka ei saavuta tavoiteltua HbA1c-arvoa merkittävän hypoglykemian vuoksi; tai
  • Kuka kokee merkittävän hypoglykemian NPH-insuliiniin HbA1c-tasosta riippumatta; tai
  • Kuka ei voi käyttää NPH-insuliinin pistämiseen tarvittavaa laitetta, mutta joka voisi antaa oman insuliinin turvallisesti ja tarkasti, jos siirrytään johonkin pitkävaikutteiseen insuliinianalogiin; tai
  • Kuka tarvitsee hoitajan tai terveydenhuollon ammattihenkilön apua insuliinin pistosten antamiseen ja joille siirtyminen johonkin pitkävaikutteiseen insuliinianalogiin vähentäisi päivittäisten injektioiden määrää.

Tarkkaile tyypin 2 diabetesta sairastavia aikuisia, joilla on perusinsuliinihoito (NPH-insuliini, detemirinsuliini tai insuliini-glargiini, lyhytvaikutteisen insuliinin tarvetta ennen ateriaa (tai ennalta sekoitettu (kaksivaiheinen) insuliinivalmiste).

Seurataan tyypin 2 diabetesta sairastavia aikuisia, joilla on esisekoitettua (kaksivaiheista) insuliinia, tarvetta jatkaa lyhytvaikutteisen insuliinin injektiota ennen ateriaa tai vaihtaa basaalista bolusohjelmaa NPH-insuliinin tai detemirinsuliinin tai glargiininsuliinin kanssa, jos veren glukoositaso on edelleen riittämätön.

Hoito lääkkeiden yhdistelmillä, mukaan lukien natriumglukoosi-kotransporterin tyypin 2 (SGLT-2) estäjät, voi olla sopiva joillekin tyypin 2 diabetesta sairastaville.

raskaus

Hyvä sokeritasapainon valvonta on erityisen tärkeää sekä ennen aihetta että antenataa- lisesti sikiön poikkeavuuksien ja synnytysongelmien vähentämiseksi. Insuliinia on jatkettava tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla, ja sitä tarvitaan usein tyypin 2 ja raskauden diabeteksessa.

Katso erillinen Diabetes raskauden artikkelissa.

Insuliinin hallinta leikkauksen ympärillä

Katso erilliset varotoimenpiteet potilailla, joilla on diabeettinen kirurgian artikkeli.

Mitä todisteita uusista insuliinihoidoista?

Kaiken kaikkiaan ei ole olemassa selkeitä todisteita uudempien insuliinihoitojen hyödyistä ja vahingoista. Yhteenvetona tähän mennessä esitetyt todisteet viittaavat siihen, että:

  • Nopeavaikutteiset insuliinianalogit voivat parantaa postprandiaalista hyperglykemiaa ja vähentää hypoglykemiaa.10
  • Pitkävaikutteiset insuliinianalogit voivat vähentää yön hypoglykemiaa ja painonnousua.4Joissakin tutkimuksissa ei kuitenkaan todettu, että ne olisivat paremmin kuin tavanomainen NPH-insuliini.11, 12
  • CSII-hoito parantaa HbA1c-arvoja hieman yleisesti, mutta näyttää olevan suurempaa hyötyä joillekin potilaille, erityisesti niille, joilla on aiemmin ollut huonompi glykeeminen kontrolli.13
  • Uudemmat hoidot näyttävät toistaiseksi olevan turvallisia.10

Käytännössä hoito on räätälöitävä yksilölle ottaen huomioon elämäntapa, mieltymykset ja glykeemisen kontrollin henkilökohtaiset mallit. Riippumatta hoito-ohjelmasta potilaiden koulutus ja osallistuminen ovat ratkaisevan tärkeitä hyvien tulosten saavuttamiseksi.

Löysitkö nämä tiedot hyödyllisenä? Joo ei

Kiitos, lähetimme juuri kysely-sähköpostiviestin vahvistaaksesi asetukset.

Lisää lukemista ja viittauksia

  • Diabeteksen hallinta; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (maaliskuu 2010 - päivitetty syyskuussa 2013)

  • Hyperglykemia akuuteissa sepelvaltimotapauksissa; NICE-kliininen ohje (lokakuu 2011)

  • Gale EA; Uudemmat insuliinit tyypin 2 diabeteksessa. BMJ. 2012 syyskuu 11345: e4611. doi: 10,136 / bmj.e4611.

  1. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (vain Yhdistyneen kuningaskunnan pääsy)

  2. Aikuisen potilaan passi insuliinin turvallisempaan käyttöön; NHS, maaliskuu 2011

  3. Mooradian AD, Bernbaum M, Albert SG; Narratiivinen katsaus: järkevä lähestymistapa insuliinihoidon aloittamiseen. Ann Intern Med. 2006 heinä 18145 (2): 125-34.

  4. Gough SC; Katsaus inhimillisiin ja analogisiin insuliinikokeisiin. Diabetes Res Clin Pract. 2007 Jul77 (1): 1-15. Epub 2006 marraskuu 16.

  5. Cummins E, Royle P, Snaith A, et ai; Kliininen tehokkuus ja kustannustehokkuus jatkuvassa ihonalaisessa insuliinitulehduksessa diabetekselle: systemaattinen tarkastelu ja taloudellinen arviointi. Terveysteknologian arviointi. 2010 helmikuu 14 (11): iii-iv, xi-xvi, 1-181. doi: 10,3310 / hta14110.

  6. Jatkuva ihonalainen insuliiniannos, diabetes mellituksen hoitoon; NICE-teknologian arvioinnin opas, heinäkuu 2008

  7. Tyypin 1 diabetes aikuisilla: diagnoosi ja hoito; NICE-ohjeet (elokuu 2015, päivitetty heinäkuussa 2016)

  8. Diabetes (tyyppi 1 ja tyyppi 2) lapsilla ja nuorilla: diagnoosi ja hoito; NICE-ohjeet (elokuu 2015, päivitetty marraskuuta 2016)

  9. Tyypin 2 diabetes aikuisilla: hoito; NICE-ohjeet (joulukuu 2015, päivitetty toukokuussa 2017)

  10. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, et ai; Lyhytvaikutteiset insuliinianalogit verrattuna tavalliseen ihmisinsuliiniin diabetes mellituspotilailla. Cochrane Database Syst Rev. 2006, huhtikuu 19 (2): CD003287.

  11. Horvath K, Jeitler K, Berghold, et ai; Pitkävaikutteiset insuliinianalogit verrattuna NPH-insuliiniin (ihmisen isofaaninsuliini) tyypin 2 diabetekselle. Cochrane Database Syst Rev. 2007, huhtikuu 18 (2): CD005613.

  12. Home PD, Rosskamp R, Forjanic-Klapproth J, et ai; Glargiininsuliinin satunnaistettu monikeskustutkimus verrattuna NPH-insuliiniin ihmisillä, joilla oli tyypin 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2005, marraskuu-joulukuu 21 (6): 545-53.

  13. Retnakaran R, DeVries JH, Hanaire-Broutin H, et ai; Jatkuva ihonalainen insuliinianfuusio ja moninkertainen päivittäinen injektio: ennustettujen hyötyjen mallinnus suhteessa perusviivaan A1c. Diabeteshoito. 2005 Jul28 (7): 1835-6.

Mitä sinun tarvitsee tietää seksuaalisesta suostumuksesta

Viral Rashes Viral Rashes